問題描述

眾所周知，醫療工作和護理工作是臨床一線工作中的兩大核心力量。沒有大夫的精湛醫術，就沒有病人康復的希望;而沒有護理人員精心的護理、認真地核對醫囑、細心地觀察病情，就不能迎來病人康復的曙光。因此，只有醫護人員間有效、密切的配合，才能共同促進臨床工作的和諧進行，才能更好地為廣大患者服務。

首都醫科大學附屬北京佑安醫院中西醫結合中心病區自2014年下半年起，進行了“醫護一體化”新模式的探索，我們通過院內研討，基本確定了以“構建醫護合作小組、組織醫護聯合查房、進行醫護聯合交班、醫護共同學習”等為主要形式的“提高中西醫病區醫護合作質量”的有益嘗試。

自“醫護一體化”模式在科室開展以來，患者滿意度總體提高的趨勢明顯，但我們也相繼發現了一些新的問題，如，在并未影響正常診療工作的情況下，曾有患者反映，在他的主管醫護人員休息輪崗期間，他未能清楚了解到針對其個人的一些診療細節;也還有醫護人員反映，因知識層面的不同，有時醫護共同學習的內容和效果存在欠缺。

醫護合作質量的提升沒有頂點，持續優化必將經歷循環發展的過程。因此，基于醫護合作質量亟待進一步提升等問題，進行“提高醫護合作質量”持續改進項目立項具有可行性和重要性。良好的醫護合作有利于提高醫療護理工作的效率，減少重復勞動，更好地提高醫療護理水平，提升患者對醫護人員的信任和對疾病診治的信息，最大化地提升患者的滿意度提高患者的滿意度、創造醫護患和諧相處的環境。

現狀分析

受多種因素的限制和影響，醫務人員工作強度很大，提高醫護溝通合作的質量，更好地服務于患者，已成為提高醫療水平的切入點。醫護信息不對等、溝通不暢時，以及醫護對病人情況了解不一致、醫護向病人宣教內容不一致時，容易導致護士護理記錄與醫生病程記錄不一致、甚至發生醫囑處理不及時和處理錯誤，使得醫療安全存在嚴重隱患。患者需要滿意醫療、整體服務，醫護人員也亟待擁有更為和諧的人文關系，更為有效的溝通協作。首都醫科大學附屬北京佑安醫院中西醫結合中心病區位于B樓7層東側，額定床位45張，為了盡可能的收治病人，經常加床，超負荷工作的醫護人員時常會遇到困擾，即便在我科已經實行醫護合作交班及查房等情況下，有時仍然存在醫護合作效率不高、醫護溝通時有重復或疏漏，該溝通的不溝通，溝通過的重復溝通，重復溝通不一致時加重患者的誤解和不信任感及焦慮感，忙碌的臨床一線工作也導致醫護人員有時無暇重視專業技能的進一步提高、有時醫護共同學習的效果有限。

造成上述問題的主要影響因素，在于目前科室的醫護合作質量存在持續改進的空間，科室領導歷來重視醫護合作質量的提高，進一步發現問題和影響因素，確定改善重點，繼續提高醫護合作質量，是中西醫結合中心病區科室的長期工作的重點。(圖1)

圖1：目前醫護溝通合作質量有待改進和提高的原因

PDCA要素：

F：

“醫護一體化”模式實踐近1年以來，我們積累了大量的經驗、體會等，我們相繼發現了醫護合作質量進一步提升所面臨的問題，如，如何使醫護合作更具效力?在患者滿意的同時，如何使醫護合作關系更為融洽和穩定?如何使醫護共同進步?因此我們確定了科學管理、持續提高中西醫中心病區醫護合作質量的主題。

O：

我們成立了“持續提高中西醫中心病區醫護合作質量”專項小組，由科主任、護士長、責任主治醫師等負責，科室全體醫護人員參與，并邀請醫院醫務科、護理部進行指導。

C：

我們進一步明確了現行的“醫護一體化”模式的規范，通過文獻檢索、專家訪談、調查法等，采集了利于提高醫護合作質量的大量信息，設立了“理念先行、頂層設計、優化流程、務實協作”的關于醫護合作質量進一步提升的改進目標。

U：

我們希望進一步提高醫護合作質量，但現狀與目標存在差距的主要原因，可能包括醫護人手有限、醫護搭配有時無法固定、有效的醫患溝通仍有不足、醫護專業技能、應急反應仍需加強等。

S：

針對上述問題，通過院領導現場辦公、全院主題觀摩、科室全員進一步研討等形式，我們進一步執行了改進流程的方案。

P：

JCI考核標準代表著醫院服務和管理的最高水平，JCI醫院的目標是：為病人提供滿足其健康需求的服務，協調各服務流程，提高病人的治療效果，最大限度的利用醫療資源。降低風險、保證安全、醫療質量的持續改正是JCI評審的核心價值。“持續提高中西醫中心病房醫護合作質量”項目專項小組，由科主任、護士長、責任主治醫師等負責，科室全體醫護人員參與，并邀請醫院醫務科、護理部進行指導。(圖2)

行動計劃：設計醫護合作細則，增加醫護人員的數量，明確各級各崗位年資醫護人員的職責，盡量實現合理搭配，凝練醫護共同學習的內容，制作學習課件、學習后嘗試小型問答考核，以提升學習效果。

數據監測計劃：提前規劃醫護合作小組人員構成情況、職稱、年資、合作時間、合作交班及查房時間;了解醫護學習需求，必要時分組學習和全體學習相結合，由科室主任、高級醫師提前審閱學習內容、由科室責任主治醫師及護士長、副護士長等以上人員負責小考。

循環過程：在全面推行PDCA循環的過程中，我們需要通過不斷發現問題、解決問題，以期尋找持續提升醫護合作質量的最佳實踐形式，針對問題逐一制定對策，明確回答，持續改進，通過綜合循環，實現階梯上升、互相促進，把未解決或新出現的問題轉入下一個PDCA循環。

圖2：中西醫中心病房提高醫護合作質量項目小組人員構成

D：

1 擬近期召開第二次中西醫結合中心醫護一體化查房研討

2015年2月，在醫院領導的鼎力支持之下，“提高中西醫中心病房醫護合作質量”項目小組成功舉行了中西醫結合中心“醫護一體化”研討會，醫院各級、各部門領導及科室領導和全體醫護人員暢所欲言，為提高中西醫中心病房醫護合作質量獻計獻策，初步確立了改進醫護合作模式的可行性(圖3)。為了縱深推行PDCA循環、持續改進醫護合作質量，項目小組擬對相關問題進行第二次研討。

圖3：中西醫結合中心“醫護一體化”研討會召開

2 醫護合作小組、醫護聯合查房、醫護聯合交班等的持續改進

我們已自2015年3月起，正式啟動了“提高醫護合作質量”項目。針對項目發現的問題，我們嘗試更好地構建醫護合作小組，更有效地進行醫護聯合交班查房，整合醫護資源、充分調動醫護人員工作的積極性和主動性，提高工作效率和效力，在提高醫護合作質量方面進行有益的嘗試。(圖4)

圖4：醫護合作交班查房的形式、時間和內容

3 有針對性地進行醫護共同學習、深化醫護合作的形式和內涵

項目小組指導中西醫中心病區全體醫護人員開展多種形式的質量改進，尤其希望提高醫護合作質量不僅僅停留于形式，希望通過這種形式上的改進和創造最終實現醫護隊伍專業技能、綜合素質等的全面提高。醫護共同學習，指科室營造了醫護共同進步的氛圍，每周固定時間有醫護輪流主講、共同參與專業知識的學習，學習內容既包括科室優勢病種及常見病、多發病的診治進展，還包括如壓瘡、靜脈導管穿刺技術等護理相關內容，還進行了英語學習(日常用語、專業用語、國際指南解讀)等。

4 推進項目落實與執行，從細節著手查漏補缺，進一步著手關于提高醫護合作質量和方式方法的科學的頂層設計

“提高醫護合作質量”的概念和內涵很廣，項目小組從細節入手，從小處著眼，不斷的發現問題，發現解決問題中的新問題，擬通過完善“提高醫護合作質量”相關方法學頂層設計，將醫護合作質量的提高落實到實處。

文獻檢索結果表明，醫護合作已成為醫護關系研究、醫院組織與管理研究等領域的熱門課題，目前國外醫護合作研究內容較為多元化，而國內醫護合作相關文章的發表則多數較為局限。國際上有很多相關研究，都能夠幫助醫院提高患者照護質量，改善患者結局，減少護理差錯，提高患者安全，降低患者死亡率，增加患者和醫護人員滿意度，這是我們應當去學習的。提高醫護合作的質量，需要切實維護醫護關系、提高醫護合作效率，進行更為有效的醫護患溝通，必要時還需要跨專業領域的研究思維，如具有教育學研究思路等。(圖5)

圖5：“提高醫護合作質量”項目研究的思路

C：

隨著患者對醫院醫療質量的評價已不僅限于醫生個人的水平，而是更傾向于全方位、全流程對醫院提出質量要求，經過團隊協作，中西醫結合中心病房的醫護合作質量實現了跨越式的進步，全體醫護人員明確分工、緊密合作、目標一致、相互支撐，醫護合作質量的提升以及合作效果改善情況明顯，在創新醫療質量管理、優化臨床服務模式、建設學科內涵等方面，達到一箭三雕的作用。

1 醫護一體化工作模式初具雛形(圖6)

中西醫結合中心病房已正式在首都醫科大學附屬北京佑安醫院院內提出進行“醫護一體化工作模式”探索，在全體醫護人員的共同努力下，組織全員性觀摩1次、以“醫護一體化”為題主辦黨支部主題黨日活動1次，醫院黨委李玉梅書記受邀走訪病房現場辦公并實地觀察醫護一體化流程和模式1日，醫護一體化工作模式初具雛形。

圖6：醫護一體化工作模式

2創編了符合實際工作要求、具有科室特色的中西醫中心病房醫護合作制度、完善了護理表單

我們通過循證分析，優化用血、用藥、輸液管理流程，將相應的時間交給護士，讓她們在合適的時間做合適的事;我們明確了醫護小組的構成，住院醫師、責任護士按1：1-2配比。相繼制定完善了醫護合作交班制度、查房制度、疑難/危重/死亡病例討論制度等。(圖7-8)

圖(表)7：醫護合作病房管理人員安排

圖8：改進前后的護理交班本和表單

3醫護講座使醫護人員業務水平及綜合素質全面提升，護士作為科研助手，促進了科室科研工作的開展

目前我中心承擔 國家科技重大專項“十二五”課題 6項、國家自然基金、北京市自然基金、多項局以上基金，科研任務重，每位主管醫生均參與臨床研究，護士的積極參與為科研開展提供了有利條件。以往，護士參與科研的模式基本是某項目固定由某個護士負責，如有休假等問題，由其他護士臨時代替，容易出錯;現在，如果醫護小組所管患者參與了臨床試驗，則臨床試驗相關的采血、注意事項則由責任護士承擔，醫護良好溝通，科研工作可以順利進行。醫護辛勤付出結出碩果，“截斷逆挽法治療慢性重型肝炎/肝衰竭臨床和基礎研究”，獲華夏醫學獎三等獎(2014年)，醫護一體化促進了護理工作全面提升，護理方面的科研意識、科研能力也逐漸增強以醫護合作為基礎的科研項目“延續性護理模式在肝硬化患者中的應用研究”獲得首都護理學研究專項基金資助，目前正在順利開展。

4 醫護關系更為緊密融洽，溝通效率提高、執行力增加、醫囑執行順暢、溝通難度減少(圖9-10)

在醫學史上，護理工作被視為醫療工作的附屬，護士從屬于醫生，護士只是機械地執行醫囑。這是一種典型的，以疾病為中心的“醫主、護輔”的醫護模式。“醫護一體化”模式促進了醫護合作，提倡醫護合作相互尊重、權利對等、共同協商護理病人方案，當醫囑開錯的情況下，護士能發現并及時報告給醫生。醫生或護士均可以成為對方的老師;大大拓展了護理人員的職業生涯，讓護士有了發展動力，更有職業責任感、榮譽感。良好的醫護合作關系使得醫護人員更加和諧融洽，進一步提升了患者的滿意度。

圖9：醫護溝通效率提高

圖10：醫護執行力增強

5 醫護患關系更加和諧，患者滿意度提高

通過醫護合作模式的探索，醫護患關系更加和諧，目前醫護小組相對固定，共同管理同一組患者，醫護共同面對患者，探討治療和護理要點，增強患者的信任，責任護士對病情了解得更細致，對病人的護理、宣教更加到位，更好執行治療方案，護理內容、記錄規范化，每周四中午，科室統一進行護理病例分析，每周五，責任護士病例匯報，護士長及其他護士予以點評，每月一位護士為患者及家屬講課，廣獲患者贊譽。患者滿意是醫改評價的標尺，2013年我科收到患者表揚信38封，2014年我科收到患者表揚信82封。(圖11,12)

圖11：醫護患關系更為密切

圖(表)12：2014年(3-12月)患者反饋

6 “小發明”——患者取藥卡

請假患者取藥卡，指護士發藥病人不在時掛牌，病人回來后拿著領藥牌到護士站取藥，避免漏發錯發藥物，“小發明”之前，正如本文一開始，患者老王存在遺漏重要藥物的可能，“小發明”之后，患者老王一返回病房，就會看到取藥卡，就會直接找到值班護士領藥，也節省了再跟醫生咨詢、再查找等包括醫生、護士、患者本人在內的時間。

A：

目前，醫護合作質量提高項目執行中，我們也發現了一些問題，團隊仍具進一步努力提升的空間。神話醫護合作，提高醫護合作質量，還需進一步解決醫護小組“聯合查房時間”確定問題，如，對醫護小組聯合查房的時間點和時長做規定;此外，目前護理人員工作量不均衡，有些病房危重患者多，新的模式下，護理工作量增多，護理人員存在不足，醫生所管幾個房間有時相距太遠，還存在醫生和護士浪費時間與體力的情況，還需充分調動醫護人員的積極性，對醫護人員體現真正的人文關懷。

我們還將進一步建立醫護合作項目科研頂層設計，尋找進一步改進空間，盡力協調增加護理人員;由主治醫師協調均衡醫護小組管理的危重患者數量，盡量使醫患小組所管房間空間上相對集中等。我們也正從科研角度，進行醫護一體化的頂層設計。

在“提高醫護合作質量”項目實施過程中，我們運用調查法，會談法，分析了醫護患有關人員對于醫護合作的看法等;提出了包括更好進行醫護合作頂層設計等的新問題，希望通過科學研究的方法，結合量表評價等，進一步進行醫護合作模式的探討，分析醫護合作質量對患者結局的影響(如降低病死率、并發癥發生率、促進預后等);進行成本經濟學評價(住院天數、病人花費、降低護士離職率)等。我們相信，通過大家的共同努力，醫護合作質量的提高，必將帶動中西醫中心醫教科研的全面發展，為醫院發展貢獻自己的力量。

“提高醫護合作質量”項目參與成員：李秀惠主任、勾春燕副主任、李麗、羅曉嵐主治醫師、主管醫師李晶瀅、邱金鵬、張純、許文君、謝玉蘭、張寅;護士長張莉莉、護士孫愛莉、郭彤、劉琳、李寧寧，等。

“提高醫護合作質量”項目指導組成員：醫務科單晶主任、護理部任珍主任、醫院PDCA領導小組袁曉青主任，等。