隨著醫保覆蓋面的擴大,醫保患者的滿意率成為衛生行政部門監管醫院的考核內容之一，而醫保患者對于結算準確和速度的要求也是滿意率調查的重要考量。本文借助國家衛計委倡導“改善醫療服務擂臺賽”的東風，在醫院醫保辦內部開展PDCA循環，旨在優化流程，提高效率，從每個細節做起，推動醫院服務改善。

問題聚焦〉〉

2014年底，住院處結算人員向我科提出醫保審核清單更改過多過頻繁，計算錯誤過多，導致收費處醫保結算部門“重結率”高，增加工作量和失誤比率。醫保患者費用結算環節包括：臨床醫師醫囑核對、網絡員核算、醫保辦審核以及收費處結算。在整個結算流程中，收費處結算是最末端環節，任何環節的變更都會導致收費處的重新結算。因此，優化審核流程，提高醫保辦 “一次審核正確率”，能夠提高醫保費用結算效率和正確率，有效提高醫保病人滿意度。

現狀與原因〉〉

醫保審核操作規范是根據醫保政策、物價規定、醫政要求和出院診斷做好費用的審核，確保為醫保患者及時準確的結算醫療費用。

在審核時，醫保工作人員根據出院明細清單和醫保限適級別，查核出院診斷、醫囑明細、病程記錄;必要時與醫師和護士溝通，并將賬目返回臨床，由醫師進行醫保類別的調整，由護士進行費用明細的修改，并與患者或家屬再次確認;遇到患者多次轉科，需要多次與各科溝通并且多次返賬調整。過多環節的調整增加了錯誤的幾率，影響了結算的效率，一定程度上浪費人力物力，造成反復“拉抽屜”現象。

為了提高工作效率，醫保辦全體人員經過多次討論，決定對于提高“一次審核正確率”推行PDCA循環。首先，大家采取“腦力激蕩”法，熱烈討論，充分發言，由記錄人員仔細梳理影響“一次審核正確率”的各個因素：

一、人的因素

1、臨床端

(1)電子診斷未能及時送達以及電子病歷未及時填寫，影響審核時醫保類別的確認。

(2)電子診斷證明書寫不全面或不準確，影響審核時醫保類別的確認和支付方式的正確選擇。

(3)主管醫師在處理醫囑時，不即時調好醫保類別，出院時統一調整導致遺漏，反復重審。

(4)網絡員在核對醫囑時，有費用計錯情況，導致出院費用二次重審。

(5)臨床醫師對于醫保政策不熟悉、意識淡漠、判斷錯誤或存在僥幸心理。

2、醫保辦端

(1)與臨床科室溝通不暢，不能抓住問題的重點，未能全面和主管醫師有效溝通。

(2)對不常見的醫保政策不熟悉，存在處理問題不夠靈活，容易判斷錯誤。

(3)“大鍋飯”制度導致分工不明確，科室成員互相依賴，責任心不強。

(4)需要計算的數據過多，容易造成忙中出錯。

二、信息系統因素

1、病房在“下達出院通知”時，信息系統不提示住院天數與實際收費天數不符，僅在出院結算時提示“天數不符”，導致二次重審。

2、病房在“下達出院通知”時，信息系統不提示醫技科室有未計費費用，但在出院結算時提示“有未計費費用”，導致二次重審。

三、政策因素

1、醫保政策在設計時，確實存在醫學概念與臨床實際不符的情況，導致臨床執行和審核偏差。

2、“按項目付費”和單病種“定額付費”的兩種支付方式往往根據出院診斷來判斷。在支付方式選擇時，需要考慮不損害患者的利益,往往需要多次重審。

四、其他因素

1、醫保中心規定醫保病人必須3個工作日內結算，我院為方便病人基本能在2工作日內甚至當日結算。但涉及轉院、糾紛和死亡病人等特殊情況需要立即結算時，往往無法按照規范流程操作，缺失再次確認和審核把關環節，倉促中易導致錯誤。

2、在審核清單時，頻繁受到窗口患者咨詢和電話咨詢的打擾，容易導致忙中出錯。

PDCA循環〉〉

一、成立流程優化小組，小組成員為醫保辦全體工作人員。

二、制定目標計劃

2014年12月，醫保辦每日審核醫保清單平均47份，每日清單重審平均5.4份，因此重審率高達11.49%。經小組成員討論，制定改進后目標為8%，也就是“一次審核正確率”要達到92%。

三、改進時間：2015年1月-2015年5月

小組成員共同討論影響“一次審核正確率”的因素，確定能夠由本部門推動且能大幅提高“一次審核正確率”的措施，持續改進。

一、實施360度全方位培訓

利用院內醫務會議、內網平臺積極宣傳;通過網絡程序提示藥品、診療信息;利用飛信平臺和醫保公用郵箱發布拒付信息和最新政策;針對特殊政策結算科室如婦產科,建立科內微信群,便于溝通和協調;對于針對性比較強的政策，跟臨床科主任電話或當面溝通，確保政策能夠正確理解和順利實施;利用早交班時間進行政策和業務培訓，由業務強的同志傳授經驗，提高科室成員業務能力和溝通技巧。

二、針對計算錯誤率高的問題，改變了運行十多年的結算方式，實施創新

1、取消部分自負費用的計算，由系統程序處理，這樣減少需要計算的環節，也減少收費處核算環節，兩個部門都提高正確率和速度;

2、計算方式采用“倒推核算”方式，用電腦核算的自費數倒退反證人工核算是否正確。

三、打破“大鍋飯”，實施績效考核

1、科內實施“分科”審核，明確主審和復審，責任明確，分工到人。

2、根據工作數量和質量計算系數分配獎金，獎勤罰懶，提高了工作積極性。

四、針對“支付方式選擇”困難，采取“主動出擊、提前介入”的方式

由于醫生單病種控費意識的淡漠，往往在審核時發現費用溢出“定額”太多，此時支付方式的選擇上十分被動。我們一方面要加大對相關科室“定額付費”方式的宣傳力度，使得單病種“控費意識”滲入醫師觀念;一方面盡快介入，通過查看電子病歷和聯系主管大夫，盡快明確支付方式。

為了更好地實施優化方案，科室每周二討論改進效果，分析出現新的情況和不能按約定實施的具體細節，適時修訂方案。例如：在按照工作量分組時，按照2014年各科出院患者數目為基數進行分組，未考慮2015年為“羊年”，按照中國傳統觀念生育患者數量急劇下降，于是我們適時進行調整，確保每個組工作量合理平衡。

在2015年1月到5月的持續改進過程中，重審率在逐步降低，平均每月的“一次審核正確率”在逐步提高。特別是1月份初步實行，各小組成員逐步明確方案要求，主動按照約定推進執行，2月份“一次審核正確率”便有了飛速提高，提前達到了預定目標值。2015年4月底“一次審核正確率”提高到93.1%，全滿完成本次方案實施目標。

在持續改進的過程中，科室成員積極參與討論并獻計獻策，主動遵守改進約定，取得良好的效果。

一、標準化：制定醫療保險清單審核標準流程，確定主審和復審模式。

二、持續改進：針對需要二次甚至多次重審的6.9%部分，繼續檢討醫保辦內部流程缺陷，持續改進作業方法。

三、外延拓展：在內部流程改進空間不大后，邀請相關科室共同參與，例如網絡中心、臨床科室等部門。

王沛陵寫 醫保辦全體參與討論