血濾器按照國家藥品監督管理局發布的《醫療器械分類目錄》(2002),屬于6845體外循環及血液處理設備,管理級別是三類。2012年,中心連續收到本市兩家醫院上報的5例同一廠家同一批號血濾器破膜導致漏血漏氣的《可疑醫療器械不良事件報告表》,開展了相關調查工作,特提出警示。
不良事件表現
患者 | 事件表現 | 具體情況 |
甲 | 漏血 | 正常預沖后接血2分鐘即發生機器報警。觀察到膜外呈粉紅色 |
乙 | 漏血 | 正常預沖后接血5分鐘即發生機器報警。觀察到膜外呈粉紅色 |
丙 | 漏血 | 正常預沖后接血2分鐘即發現旁路漏血,在血濾器下端透析液入口觀察到血液流出 |
丙 | 漏血 | 在預沖過沖,發現血濾器上端有氣泡始終無法排除 |
丙 | 漏血 | 正常預沖后接血2分鐘即發現旁路漏血,在血濾器下端透析液入口觀察到血液流出 |
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