1.目的

規范醫院醫囑書寫和管理，有效保障醫患雙方權益。

2.適用范圍

各臨床科室

3.定義

3.1 醫囑是醫師在醫療活動中下達的醫學指令。它是對患者實施所有醫療和急救措施的法律依據，醫務人員必須按相關法律、法規及以下規定嚴格執行，不得拖延或隨便更改。

4.工作程序

4.1 醫囑規范

4.1.1 醫囑開具資格：醫囑內容及起始、停止時間由我院授權的執業醫師以書面形式開具或通過電腦HIS系統錄入，醫師在紙質醫囑單上簽署全名。

4.1.2 醫囑種類：分長期醫囑和臨時醫囑（ST醫囑）。

4.1.2.1 長期醫囑：有效期大于24小時，用于重復執行不少于兩次的醫囑，醫師開出停用醫囑后才失效。

4.1.2.2 臨時醫囑：有效期在24小時之內、只執行一次，并且應在2小時內執行的醫囑。凡轉科、出院一律開臨時醫囑，注明轉科或出院。

4.1.3 醫囑書寫要求（主要適用于急診科）：

4.1.3.1 醫囑書寫必須使用中國藥典規定的中、外文法定藥名，并寫清劑量及用法。醫囑內容必須完整、準確、清楚，格式規范。不允許寫“醫囑同前”而省略具體的內容。

4.1.3.2 使用藍色或黑色筆把醫囑記錄在病歷中指定的醫囑單上。

4.1.3.3 醫囑必須注明下達時間，具體到分鐘。

4.1.3.4 如需要取消醫囑時，應當使用紅色標注“取消”字樣，簽名并注明停藥時間。

4.1.3.5 藥物醫囑的書寫要求參見衛生部《處方管理辦法》、最新《病歷書寫基本規范與管理制度》及藥事管理制度中《藥品管理及使用制度》、《處方管理制度》執行。

4.1.3.6 麻醉藥品、精神藥品處方的書寫要求見《麻醉藥品和精神藥品管理制度》。

4.1.4 電腦開具醫囑要求：

4.1.4.1 醫師使用本人工號登錄HIS系統進行醫囑錄入，并在打印紙質醫囑單上使用藍色或黑色筆簽署簽名，要求字跡清晰。

4.1.4.2 開具X線、超聲、CT、MRI、胃鏡等檢查醫囑時必須在系統中錄入臨床適應癥或開具理由。

4.1.4.3 取消醫囑：

4.1.4.3.1 已錄入但護士尚未確認的醫囑，可直接在HIS系統中取消；

4.1.4.3.2 已錄入并確認的長期醫囑，在HIS系統中停止醫囑；

4.1.4.3.3 已錄入并確認的臨時醫囑，在醫囑單上使用紅色筆標注“取消”字樣并簽名。

4.1.5 醫囑執行：

4.1.5.1 醫師原則上應在每日上午10點以前開出住院患者的長期醫囑。

4.1.5.2 護士或藥劑師收到電子醫囑單后須仔細查看，對有疑問的醫囑必須詢問清楚后才可執行。對開寫不規范的醫囑，護士或藥劑師需請開寫醫師重新開具，經開寫者簽名后再執行。

4.1.5.3 護士或藥劑師執行醫囑后注明時間并簽名。

4.1.5.4 進行手術、分娩要停止術前或產前醫囑，術后醫師需重開醫囑，護士按新醫囑執行。

4.1.5.5 抗生素醫囑：預防性用藥僅開具臨時醫囑，經驗性用藥醫囑時間不超過72小時，治療性用藥時間不超過5天。

4.1.5.6 患者轉科或轉出監護室時所有醫囑即自動停止，必須重新開具醫囑。

4.2 口頭醫囑：在進行無菌操作、搶救患者或其他必須立即處置的情況下，醫師無法進行書寫或錄入，而通過口頭直接下達的醫囑。口頭醫囑的下達與執行參見《口頭醫囑管理規定》。

5. 支持性文件

5.1 《處方管理辦法》

5.2 《病歷書寫基本規范與管理制度》

5.3 《口頭醫囑管理制度》

5.4 《藥品管理及使用制度》

5.5 《處方管理制度》

5.6 《麻醉藥品和精神藥品管理制度》