問題聚焦

患者郝偉，男，32歲，病歷號270350，患者消化性潰瘍于2015年2月2日18:40急診在全麻下行開腹探查術+回腸造瘺術，于20:25帶氣管插管返回SICU，氣管插管距門齒21cm，氣囊壓力30cmH2O，給予膠布固定于面頰部。回室時患者躁動明顯，遵醫囑給予鎮靜劑鎮靜，給予約束帶約束雙上肢。2月3日0:27分患者自行將氣管插管吐出，患者血氧飽和度降至83%，值班護士立即通知醫生，給予簡易呼吸器輔助通氣，通知麻醉科，于0:30分重新留置氣管插管，過程順利。血氧飽和度升至98%，其他生命體征較前未有明顯變化。

類似氣管插管意外脫管事件在臨床工作中并不少見。

重癥醫學科是危重患者最集中的地方，機械通氣是搶救和治療危重患者不可替代的重要措施，而導管意外脫出是機械通氣的嚴重并發癥之一 。氣管內插管患者意外拔管是指未經醫護人員同意患者將插管自行拔出或其他原因造成的插管脫落。導管意外脫出直接關系到患者的生命安全和有效治療。其可能造成患者氣道損傷、窒息、呼吸停止、再度感染、再插管困難、住院時間延長,甚至死亡，不僅增加患者醫療費用還會引起醫患糾紛。

防范和減少氣管插管意外脫管事件，是保證患者安全的重要措施，是評價護理質量的重要指標也是提高患者滿意度的重要措施。如何識別高風險脫管患者，如何為此類患者提供適合的預防措施，如何消除危險因素，從而減少氣管插管意外脫管事件的發生，圍繞這些問題我科啟動“降低氣管插管意外脫管事件的發生率”的質量改進項目。

現狀與原因

據統計，我國ICU氣管插管意外脫管的發生率為 3% ～ 14% ， 再插管率為 31% ～ 74% ，回憶我科2013,2014年所有病歷，我科氣管插管意外脫管事件也仍時有發生，由于氣管插管的意外脫管對病人危害很大，我科全體護士在護士長的帶領下成立專項小組，專項小組成員認為主要從提升氣管插管患者意外脫管的評估準確率、預防措施落實率等方面分析相關原因，分析總結為以下原因：

計劃（Plan）

1.提高護理人員對患者氣管插管意外脫管的警惕和重視。

2.加強護理人員對患者氣管插管意外脫管預防措施的落實。

3.增加對患者精神狀態(GCS評分)和鎮靜狀態（Ramsay評分）的評估。

4.提高床頭應用防脫管警示標識的意識。

5.患者帶氣管插管回室后，立即將固定氣管插管的普通膠布更換為更加牢固的彈力膠布。

6.各班及時傾倒呼吸機管路中的冷凝水，避免儲水罐過滿導致重力過大。

7.培訓護士每次操作前后將呼吸機管路固定在固定支架上并留有適當的活動度，以防牽拉。

8.培訓護士吸痰操作規范。

9.與麻醉科溝通，插管前嚴格檢查氣管插管的質量是否合格。

10.改進時間2015年2月3日–––至今

實施（Do）

1.在護士長的帶領下召開全科室人員關于氣管插管意外脫管事件的討論，并加強所有護士對氣管插管意外脫管的風險評估和預防措施的培訓。

2.加強對氣管插管意外脫管預防措施的落實情況的檢查，2015年2月3日至今日實地檢查患者共19人次，檢查病歷19份。

3.開始使用關于患者精神狀態(GCS評分)和鎮靜狀態（Ramsay評分）的評估表,并加強培訓。

4.提高護士床頭“防脫管”標識使用意識，2月份檢查床頭標識正確率為98.38%。

5.修訂帶氣管插管患者回室后接病人流程，回室后責任護士與麻醉科醫生共同檢查氣管插管插入深度和氣囊壓力，責任護士立即將固定氣管插管的普通膠帶更換為更加牢固的彈力膠帶，左右交叉將氣管插管固定于面頰部，并將呼吸機管路置于呼吸機管路支架上。

6.各班及時傾倒呼吸機管路中的冷凝水，每次經氣道吸痰操作前，仔細觀察，避免儲水罐過滿導致重力過大。

7.培訓護士每次操作前后將呼吸機管路固定在固定支架上并留有適當的活動度，以防牽拉

8.要求每次經氣道吸痰操作前后，監測氣囊壓力并檢查氣管插管外露長度。

9.培訓護士吸痰操作規范，動作輕柔，減少對病人刺激，防止管路移位

處理（Act）

1.標準化：修訂帶氣管插管患者回室后插管固定流程。

2.持續監控：繼續進行預防措施的監控和事件實時監控及分析。

3.進一步改進空間：提高本科室所有護士對氣管插管意外脫管防范措施的重視，落實預防措施。