一、問題產生

2014年3月4-7日我院聘請臺方JCI評審專家對我院進行基線調查評估，內容涉及全院各個部門及系統。在護理追蹤檢查中發現，目前正在使用的患者入院護理評估表有缺項，不完整，不能正確體現病人的全面評估情況。因此，決定開展入院評估完整性質量改進目標。

二、現狀與原因分析

目前我院使用的入院評估單在內容方面與臺灣雙和、萬芳等通過JCI評審醫院的評估內容有一定的不足，缺少患者的文化程度、疼痛、營養等評估內容；健康教育評估單，只有護士簽字，無患者簽字，且宣教沒有具體的時間點。原因分析見魚骨圖。

人：護理人員人力不足護理人員不重視，對重要性 詢問不仔細。病人有隱瞞、遺漏。管理人員對表格評估不足，設計人員在內容上存在缺陷。

機：目前沒有護理信息系統，手工操作，工作量大。

料：表單反復修改，內容不全，不統一，造成混亂。

法：有待建立護理評估規范，完善表單。

三、改進計劃(P)

1、首先，計劃制定各種評估制度、評估方法、評估記錄，然后根據相應的制度、流程完善入院評估項目。

2、計劃在新的入院評估表內加入疼痛與營養等評估內容，細化每個選項。

3、計劃分別召開聯席會議，共同討論添加的相關內容評估內容是否適用于臨床。

四、改進措施(D)

1、經過查找各種參考文獻，結合國際標準和衛生局疼痛培訓班的內容，與醫務處、手麻科共同討論疼痛的評估內容，現已制定疼痛評估的制度、評估方法和評估記錄表單；目前已開始使用疼痛評估表。

2、護理部重新修訂患者護理入院評估表，將JCI第一次護理檢查中提出的入院評估中缺少的內容加以補充，參考臺方專家提供的護理評估表格，力求內容全面、統一，以點選的方式填寫，利于未來的信息化表格的使用。

3、護理部與營養膳食科科長和營養師，共同開會討論，決定把營養風險篩查評估的內容納入病人入院評估內，以能夠及時發現病人營養問題，及時予以膳食治療，以利疾病的恢復。

營養風險篩查內容包括：(BMI<18.5；(經口進食食物攝入量少于平時量的2/3；(1個月內體重下降＞5%；④腹水合并白蛋白<30g/L。

4、經過重新修訂，現臨床上使用的入院護理評估單已增加了以上項目與內容，基本達到了JCI要求，我們將在此基礎上不斷提高。

五、檢查落實（C）

1、護理部每月將正確填寫評估表作為重點工作進行檢查，值班護士長每天抽查2個病房的評估表填寫的完整性和準確性，發現問題及時糾正。

2、護理部設置病歷質量檢查專職人員，改變檢查工作流程，不僅僅是檢查護理病歷終末質量，而是把關口前移，檢查運行中的病歷，加大護理病歷的質控力度，特別強調患者入院評估表填寫的達標情況，目前整體運行良好。（見下圖）

2014.4—2015.2護理病歷專職檢查合格率的變化

3、護理部每月召開護士長會，通報護理質量檢查的問題，包括患者入院評估表及護理病歷檢查中發現的問題，下達整改通知單，要求當月反饋，護理部存檔。

六、效果評價（A）

1、通過此PDCA循環，表格填寫有了改進。但因護理信息系統的尚未上線，手工填寫耗費時間，且不能為下一步的特殊人群分類、個性化措施進行鏈接。（護理質控人員親自進行了接診新病人---初始評估的實踐，發現完成一份完整的護理評估表單時間至少30分鐘以上。

2、正確的患者護理評估，準確的護理措施；正確的護理分級，相應的護理方法，才能夠減少意外事件的發生，保證患者的護理安全。

3、建立護理信息系統工作尤為重要。建立信息系統和培訓將使我們進入下一個的PDCA循環，必將提高護理質量與患者安全。