1.目的

規(guī)范《北京市社會保障卡》的使用管理，特制定此制度。

2.適用范圍

財務處人員、網(wǎng)絡(luò)中心人員、醫(yī)療保險管理辦公室人員、醫(yī)療保險患者

3.定義

無

4.工作程序

4.1 總則

4.1.1 根據(jù)北京市人力資源和社會保障局《北京市社會保障卡就醫(yī)實時結(jié)算實施意見》（京人社辦發(fā)【2009】17號）有關(guān)規(guī)定，制定本制度。

4.1.2 參?；颊叱直本┦猩鐣Ｕ峡ň歪t(yī)的管理工作由醫(yī)療保險管理辦公室全面負責，相關(guān)部門應積極配合，嚴格遵守本制度。

4.2 社?？ㄩT診使用管理

4.2.1 參保人員持社?？ńY(jié)算醫(yī)療費用時，財務處應為參保人員出具結(jié)算單據(jù)，墊付應由醫(yī)?；?、個人賬戶、退休人員統(tǒng)一補充醫(yī)療保險及殘疾軍人醫(yī)療補助等支付醫(yī)療費用，其余費用由參保人員現(xiàn)金交納。

4.2.2 醫(yī)療保險專用網(wǎng)絡(luò)（以下簡稱醫(yī)保專用網(wǎng)絡(luò)）發(fā)生故障時，先由患者全額墊付所發(fā)生的費用，待醫(yī)療保險專用網(wǎng)絡(luò)故障解除后，需要給患者重新結(jié)算，醫(yī)院墊付由醫(yī)?；稹⑼诵萑藛T統(tǒng)一補充醫(yī)療保險及殘疾軍人醫(yī)療補助等支付醫(yī)療費用，其余費用由參保人員現(xiàn)金交納。

4.2.3 門診收費處設(shè)專人負責數(shù)據(jù)上傳及入庫復核工作，必須在完成結(jié)算后48小時內(nèi)，通過網(wǎng)絡(luò)上傳方式將結(jié)算數(shù)據(jù)上傳到醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。

4.2.4 對于入庫成功數(shù)據(jù)，門診收費處打印《北京市醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費用申報結(jié)算明細表》，并向醫(yī)院所屬區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)進行費用申報。

4.2.5 醫(yī)保紅名單是核實患者能否享受醫(yī)保待遇的依據(jù)，該名單是由醫(yī)保專用服務器每日定時自動通過醫(yī)保專網(wǎng)下載。當醫(yī)保專用網(wǎng)絡(luò)發(fā)生故障造成無法更新“紅名單”時，若是醫(yī)端問題，由發(fā)現(xiàn)科室及時上報醫(yī)保辦和網(wǎng)絡(luò)中心，啟動“斷網(wǎng)緊急預案”。網(wǎng)絡(luò)中心通過其他備用方式下載更新“紅名單”，同時撥打96102進行斷網(wǎng)備案，確保費用正常結(jié)算?！凹t名單”未及時更新前，原“紅名單”可以延用48小時，超時醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

4.2.6 因醫(yī)院信息系統(tǒng)故障，造成參保人員不能持社?？ㄕ＝Y(jié)算，待系統(tǒng)恢復后，由收費處重新為參保人員辦理費用結(jié)算。

4.3 社保卡住院使用管理

4.3.1 參保人員首次持社?？ㄞk理住院類業(yè)務時，醫(yī)療保險管理辦公室通過首信專用軟件核實患者待遇信息。

4.3.2 參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，醫(yī)師開具《北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單》，醫(yī)療保險管理辦公室使用參保人員社?？槠滢k理審批，住院處及時為參保人員辦理結(jié)算。

4.3.3 參保人員急診留觀就醫(yī)、結(jié)算及申報流程按普通住院的要求辦理。醫(yī)師為參保人員建立留觀病歷并按衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定進行管理，住院處在費用結(jié)算時為參保人員提供門診收費票據(jù)及住院費用結(jié)算單。

4.3.4 社保卡參保人員申請補（換）社?？ㄆ陂g，醫(yī)療保險管理辦公室應核查患者的《新發(fā)與補（換）社會保障卡證明》，根據(jù)《新發(fā)與補（換）社會保障卡證明》采集有關(guān)信息，并上傳醫(yī)療費用明細，為參保人員結(jié)算醫(yī)療費用時，全額收取現(xiàn)金，出具相關(guān)單據(jù)。

4.3.5 未發(fā)社?？ǖ膮⒈Ｈ藛T就醫(yī)，仍按原基本醫(yī)療保險流程辦理。

5.支持性文件

5.1 《關(guān)于實施社會保障卡醫(yī)療費用實時結(jié)算有關(guān)問題的通知》